PPPD : comprendre le vertige postural-perceptif persistant

Vous avez l’impression d’être constamment « dans le brouillard », de tanguer, d’être instable ou d’avoir la tête qui tourne, alors que les examens vestibulaires sont parfois rassurants?

Vous êtes peut-être confronté à un trouble encore relativement méconnu : le PPPD, ou Persistent Postural-Perceptual Dizziness, traduit en français par vertige postural-perceptif persistant.

Ce trouble peut être particulièrement déroutant, car les sensations sont bien réelles alors que les examens ne retrouvent pas nécessairement une lésion de l'oreille interne ou du cerveau.

Qu'est-ce que le PPPD?

Le PPPD est aujourd'hui reconnu comme un trouble vestibulaire fonctionnel chronique.

Les critères diagnostiques ont été définis par la Bárány Society en 2017. Le PPPD se caractérise notamment par des sensations persistantes ou récurrentes de :

• vertige non rotatoire

• instabilité

• sensation de tanguer ou de flotter

• impression d'être "sur un bateau"

• inconfort dans certains environnements visuels

• difficultés à se sentir stable dans les mouvements.

  
  

Pour parler de PPPD, les symptômes sont présents la plupart des jours pendant au moins trois mois.

Ils sont généralement aggravés par trois types de situations :

1. La position debout ou assise verticale : le fait de rester debout peut accentuer la sensation d'instabilité.

2. Les mouvements : marcher, tourner la tête, se déplacer dans un espace peuvent augmenter les symptômes.

3. Les environnements visuels complexes : supermarchés, centres commerciaux, foule, circulation, écrans, motifs très chargés ou déplacements rapides autour de soi peuvent devenir particulièrement inconfortables.

Pourquoi les sensations sont-elles si fortes alors que les examens peuvent être normaux?

C'est l'une des particularités du PPPD.

Le cerveau doit en permanence combiner différentes informations pour déterminer où se trouve le corps dans l'espace.

Il utilise notamment les informations provenant :

• du système vestibulaire ;

• de la vision ;

• de la proprioception, c'est-à-dire les informations provenant des muscles et des articulations ;

• des informations liées au mouvement et à la posture.

Habituellement, le cerveau combine ces informations de manière automatique pour maintenir notre équilibre et notre orientation.

Dans le PPPD, cette intégration sensorielle peut devenir moins efficace ou plus sensible à certaines informations. Les recherches évoquent notamment des modifications des mécanismes de contrôle postural, du traitement multisensoriel et de l'intégration cérébrale des informations permettant de se situer dans l'espace.

On peut alors avoir l'impression que le système de contrôle de l'équilibre reste en permanence sur ses gardes.

Le PPPD n'est pas "dans la tête"

Cette expression est importante.

Le PPPD est un trouble fonctionnel, ce qui ne signifie pas que les symptômes sont imaginaires ou qu'ils sont simplement psychologiques.

Le terme "fonctionnel" décrit ici une modification du fonctionnement des réseaux impliqués dans l'équilibre, la perception du mouvement et l'intégration sensorielle, sans qu'une lésion structurelle soit nécessairement identifiable.

Le PPPD n'est d'ailleurs pas considéré comme une maladie psychiatrique.

En revanche, stress, anxiété ou période émotionnellement difficile peuvent participer au déclenchement ou à l'entretien des symptômes chez certaines personnes.

Cela ne signifie pas que "tout vient du stress".

Comment le PPPD peut-il commencer?

Le PPPD apparaît souvent après un événement qui a perturbé l'équilibre ou provoqué des sensations vertigineuses.

Par exemple :

• une crise de vertige

• une névrite vestibulaire

• un vertige positionnel

• une migraine vestibulaire

• une autre affection vestibulaire

• une maladie ou un événement ayant perturbé l'équilibre

• parfois une période de stress important.

  
  

Une fois l'événement initial passé, les symptômes peuvent pourtant persister.

Le cerveau peut alors continuer à utiliser certaines stratégies de contrôle qui étaient utiles pendant la période aiguë, mais qui deviennent moins adaptées lorsqu'elles se prolongent.

Des travaux cliniques montrent notamment que le PPPD peut être associé à différentes affections vestibulaires et à des facteurs psychologiques, sans qu'une seule cause puisse expliquer tous les cas.

Le rôle de la vision

La vision joue un rôle particulièrement important dans le PPPD.

Certaines personnes deviennent très sensibles aux mouvements visuels ou aux environnements riches en informations.

Un simple passage dans un supermarché peut alors provoquer :

"Je me sens partir."

"J'ai l'impression que tout bouge autour de moi."

"Je ne me sens pas stable."

"Je dois sortir rapidement."

Ce phénomène peut être particulièrement déstabilisant et conduire progressivement à éviter certaines situations.

Or, lorsque l'on commence à éviter systématiquement les mouvements ou les environnements qui déclenchent les symptômes, le système peut avoir moins d'occasions de retrouver progressivement une réponse adaptée.

C'est notamment pour cette raison que la prise en charge du PPPD s'intéresse à la réadaptation et à l'habituation.

PPPD et anxiété : quel lien?

Le lien existe, mais il mérite d'être nuancé.

L'anxiété peut favoriser une vigilance accrue vis-à-vis des sensations corporelles et de l'environnement. Chez certaines personnes, cette hypervigilance peut contribuer à maintenir le cercle des symptômes.

Mais le raisonnement inverse est également possible :

avoir des vertiges ou une sensation d'instabilité tous les jours peut naturellement générer de l'inquiétude.

La personne peut alors avoir peur de tomber, de sortir, de conduire, de prendre les transports ou de se retrouver dans un environnement visuel chargé.

Un cercle peut progressivement s'installer :

sensation → vigilance → inquiétude → évitement → diminution des expériences de mouvement → maintien de la sensibilité.

Comprendre ce fonctionnement permet parfois de sortir de l'idée que « tout est psychologique » ou, à l'inverse, qu'il faudrait uniquement rechercher une anomalie physique.

Comment le PPPD est-il pris en charge?

La prise en charge est généralement individualisée.

Elle peut notamment associer :

Rééducation vestibulaire

La rééducation vestibulaire peut aider à travailler l'équilibre, les mouvements et l'habituation à certains stimuli.

Elle est particulièrement intéressante lorsque la sensibilité au mouvement ou aux informations visuelles est importante.

Approche psychothérapeutique

Une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut être proposée lorsque l'anxiété, l'hypervigilance ou les comportements d'évitement participent au maintien des symptômes.

Elle ne signifie pas que le vertige est imaginaire : elle permet notamment de travailler la peur des sensations, l'anticipation et les stratégies d'évitement.

L'hypnose

L'hypnose peut également trouver sa place comme accompagnement complémentaire, notamment lorsque la personne est prise dans un cercle d'anticipation, de vigilance et d'inquiétude face à ses sensations.

Lorsqu'une sensation de vertige ou d'instabilité apparaît, il peut rapidement se produire :

sensation → inquiétude → surveillance du corps → augmentation de l'attention portée aux sensations → sensation encore plus présente.

L'hypnose peut être utilisée pour travailler sur différents aspects de ce fonctionnement, par exemple :

• diminuer l'hypervigilance vis-à-vis des sensations corporelles ;

• réduire l'anticipation anxieuse des situations déclenchantes ;

• retrouver un sentiment de sécurité corporelle ;

• modifier progressivement la relation aux sensations de déséquilibre ou de flottement ;

• favoriser le relâchement et la récupération ;

• accompagner la reprise progressive de certaines situations évitées.

L'objectif n'est pas de faire disparaître une sensation par la seule suggestion ni de « convaincre le cerveau que tout va bien ».

Il s'agit plutôt de permettre à la personne de modifier progressivement son rapport à ses sensations, afin qu'elles occupent moins de place dans son attention et dans ses réactions.

L'hypnose peut ainsi être intéressante en complément d'une prise en charge médicale ou vestibulaire, notamment lorsque l'appréhension et l'hypervigilance sont devenues importantes.

Et la régulation du système nerveux?

Le PPPD met en évidence quelque chose d'intéressant : notre équilibre ne dépend pas uniquement de l'oreille interne.

Il dépend d'une interaction permanente entre les informations sensorielles, le cerveau, la posture, le mouvement et notre manière de traiter ces informations.

C'est pourquoi une approche globale peut être pertinente dans l'accompagnement d'une personne souffrant de symptômes persistants.

Dans le cadre de la RNS® (Reprogrammation Neuro-Sensorielle®), l'objectif n'est pas de poser un diagnostic de PPPD ni de remplacer un bilan vestibulaire ou neurologique.

Le travail proposé s'inscrit dans une réflexion autour de la régulation et de l'intégration des informations sensorielles, avec des exercices adaptés au fonctionnement de la personne.

La RNS® ne constitue donc pas un traitement médical du PPPD et ne doit pas se substituer à une prise en charge médicale ou vestibulaire.

Quand consulter?

Des vertiges ou une sensation d'instabilité persistante méritent d'être explorés.

Un professionnel de santé pourra rechercher notamment une cause vestibulaire, neurologique, ophtalmologique, cardiovasculaire ou autre selon les symptômes.

Un diagnostic de PPPD ne se fait pas simplement parce que les examens sont normaux. Il repose sur un ensemble de critères cliniques précis.

Et surtout, des symptômes nouveaux, brutaux ou inhabituels doivent faire l'objet d'une évaluation médicale adaptée.

À retenir

Le PPPD est un trouble encore méconnu mais désormais bien identifié dans les classifications des troubles vestibulaires.

Il peut provoquer une véritable sensation de vertige, d'instabilité ou de flottement, particulièrement dans les mouvements, en position verticale ou dans les environnements visuellement complexes.

Ce n'est pas "dans la tête".

C'est un trouble du fonctionnement des mécanismes impliqués dans l'équilibre et l'intégration sensorielle.

Mieux comprendre ce fonctionnement permet de sortir d'une opposition entre "c'est physique" et "c'est psychologique" et d'envisager une prise en charge adaptée, souvent pluridisciplinaire.

Si vous souffrez de vertiges ou d'instabilité persistante, un avis médical ou vestibulaire est la première étape pour rechercher la cause de vos symptômes.